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烟台市工伤保险待遇审批表
发布时间:[2015-03-06 10:13:38]

烟台市工伤保险待遇审批表

单位名称:(章)                            单位编号:                 填报日期:       

     

 

 

 

出生年月

 

社会保障号

 

身份证号码

 

发生工伤时间

 

上年度全国城镇居民人均可支配收入

 

因工死亡时间

 

鉴定时间

 

伤残等级

    /    护理

停工留薪期时间

 

上年全市最低工资标准

 

上年全市月平均工资

 

本人伤(亡)前12个月平均缴费工资

 

               

工伤医疗(康复)费

 

     

 

备注:

一次性伤残补助金

 

       

 

一次性工亡补助金

 

       

 

丧 葬 补 助 金

 

供养亲属抚恤金

 

辅助器具配置费

 

异地就医交通食宿费

 

住院伙食补助费

 

一次性医疗补助金

 

    计(小写)

         

(大写)           拾                           

              

供养亲属姓名

性别

与工亡职工关系

身份证号码

是否孤身

定 期 供 养 抚 恤 金

月抚恤金标准(元)

起领时间

终止时间

终止原因

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

市医疗保险经办机构审核意见:

以上工伤保险待遇经审核,同意由工伤保险基金支付。其中,定期待遇从         月开始执行。

         

(章)

  初审人:                          复核人:                                      

                                               

 企业经办人:                                                        联系电话:                        

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