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烟台市工伤职工异地转诊审批表
发布时间:[2015-03-06 10:18:16]

烟台市工伤职工异地转诊审批表

 

单位名称:                      联系电话:

  

 

性别

 

出生年月

 

单位编号

 

个人编号

 

住院号

 

转出医院

 

拟转入医院

 

病历摘要及转诊理由:

                          医师签名:

医院医保办意见:

               (章)

     

单位意见:

                                     (章)

                                       

县市区工伤保险经办机构审批意见:

                                     (章)

                                       

市工伤保险经办机构审批意见:

                 (章)

     

                 

备注:此表一式三份,工伤保险经办机构、参保单位、工伤职工各一份。

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