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烟台市工伤职工旧伤复发就医审批表
发布时间:[2015-03-06 10:21:06]

烟台市工伤职工旧伤复发就医审批表

 

单位名称:                       联系电话:

 

 

 

 

出生年月

 

单位编号

 

个人编号

 

工伤认定书号

 

伤残等级

 

就医医院

 

旧伤

复发

情况

 

 

                       医师签字:

单位意见:

 

                      (章)

     

工伤保险经办机构审批意见:

 

                                  (章)

                                    

               

备注:此表一式三份,工伤保险经办机构、参保单位、工伤职工各一份。

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