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烟台市工伤职工安装(更换)辅助器具核准表
发布时间:[2015-03-06 10:27:59]

 烟台市工伤职工安装(更换)辅助器具核准表

单位名称:(章)                            联系电话:

  

 

性别

 

出生年月

 

单位编号

 

职工编号

 

发生工伤时间

 

工伤认定书号

 

            □ 初次安装                 □ 更换

工伤部位

 

辅助器

具安装

配置情

安装配置机构名称:

辅助器具名称:

安装配置价格:

工伤保

险经办

机构审

核意见

安装类型:

限定价格:

使用年限:       年(在规定使用年限内假肢正常使用情况下发生质量问题的,由安装配置机构负责维修)

 

                          (章)

                           

注:此表一式三份,工伤保险经办机构、工伤职工、辅助器具协议服务机构各一份。

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