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烟台市工伤职工康复治疗审批表
发布时间:[2015-03-06 10:29:30]

       烟台市工伤职工康复治疗审批表

 

   

 

   

 

出生年月

 

个人编号

 

单位名称

 

工伤发生时间

 

工伤(职业病)诊断

 

工伤认定时间

 

认定书编号

 

伤残等级

 

上次住院时间

         日到         

病情摘要及诊断意见:

 

 

                                      医师签字:

                                           

医疗医保办意见:

                                         (章)

                                           

用人单位意见:

                                         (章)

                                           

工伤保险经办机构意见:

                                         (章)

                                            

             

注:此表一式三份,工伤保险经办机构、定点医疗机构和工伤职工各一份。

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