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烟台市因工死亡职工供养亲属待遇审批表
发布时间:[2015-03-06 10:33:47]

 烟台市因工死亡职工供养亲属待遇审批表

 

单位名称: (章)                          单位编号:

   

 

性别

 

出生年月

 

职工编号

 

工亡时间

 

认定时间

 

 

 

         

姓名

性别

 

年月日

与职工

 

     

联系

电话

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

根据《因工死亡职工供养亲属范围规定》,确定               为该职工的供养亲属,自        日起享受供养亲属抚恤金待遇。 

县市区工伤保险经办机构意见:

 

 

               (章)

                

市工伤保险经办机构意见:

 

 

                  (章)

                   

                           

注:此表一式两份,市、县(市)区工伤保险经办机构各一份。

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