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烟台市工亡职工供养亲属待遇资格认证表
发布时间:[2015-03-06 10:36:18]

        烟台市工亡职工供养亲属待遇资格认证表

                                                                                                                       

供养亲属姓名

 

性别

 

身份证号码

 

户口所在地

 

现居住地

 

 

邮政编码

 

 

与工亡职工关系

 

工亡职工原工作单位

 

 

                       (签字)

现居住地居委会(村

委会)

 

         

(章)

          

户口所在地公安派出所

 

         

(章)

          

工亡职工原所在单位

                                 

         

(章)

          

工伤保

险经办

 

 

          

(章)        

          

说明:各公安派出所、居(村)民委员会、参保单位:

    1、本表为工伤保险经办机构按《工伤保险条例》的规定对工亡职工供养亲属待遇资格进行认证所用,请予配合,如实填写并盖章。

2、本表认证的内容是供养亲属的生存状况。包括是否有死亡的;子女为供养亲属,是否有就业或参军的,是否有被他人或组织收养的;配偶为供养亲属,是否有再婚的等状况。

3、供养亲属本人不能填写状况自述的,由监护人填写。

4、本表由工亡职工原所在单位负责组织填报,经过居(村)民委员会、公安派出所认证和所在单位确认后,携带供养亲属户口簿和身份证到当地工伤保险经办机构认证。

                     

 

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